Investigación de accidentes e incidentes: método del árbol de causas

Resumen ejecutivo

El método del árbol de causas es una técnica de análisis de accidentes que identifica todas las causas que contribuyeron al evento (no solo la más obvia) y las organiza en un diagrama lógico. En LATAM, es el método de referencia en minería, construcción y energía, exigido por la Ley 29783 (Perú), el Decreto 1072 (Colombia) y recomendado por ISO 45001:2018. Una investigación bien hecha previene recurrencias; una mal hecha solo culpa al trabajador y deja intactas las causas sistémicas.

¿Qué es el árbol de causas?

El árbol de causas (también llamado árbol de factores) es un diagrama que parte del evento no deseado (accidente, incidente, cuasi-accidente) y retrocede en el tiempo para identificar:

• Causas inmediatas: actos y condiciones inseguros que desencadenaron el evento.
• Causas básicas: factores personales (falta de conocimiento, fatiga) y factores del trabajo (diseño inadecuado, falta de procedimiento).
• Causas raíz: fallas del sistema de gestión (falta de supervisión, capacitación insuficiente, presión por producción).

El objetivo es trazar la cadena causal completa, no quedarse en "el trabajador no usó EPP" (causa inmediata) sin preguntar por qué no lo usó (¿no se entregó? ¿no se capacitó? ¿el supervisor no verificó?).

¿Por qué este método y no otros?

Existen varios métodos de investigación:

• 5 Porqués: preguntar "¿por qué?" cinco veces hasta llegar a la raíz. Simple, pero puede ser superficial.
• Espina de pescado (Ishikawa): clasifica causas en categorías (método, máquina, mano de obra, material, medición, medio ambiente). Útil para brainstorming, menos riguroso que el árbol.
• Análisis de Cambio: compara "qué era diferente" antes del accidente. Efectivo en procesos rutinarios.
• Árbol de causas: el más sistemático, el que exige evidencia para cada rama.

En LATAM, el árbol de causas es estándar porque:

• Está alineado con metodología de la OIT (Organización Internacional del Trabajo).
• Obliga a investigar hechos, no opiniones.
• Identifica múltiples causas (el 90% de accidentes tiene >3 causas).
• Genera acciones correctivas específicas por cada causa.

Pasos para construir el árbol de causas

Paso 1: Recopilar información

Inmediatamente después del accidente:

• Preservar la escena: no mover equipos, herramientas, materiales (salvo para rescate o evitar daño mayor).
• Tomar fotos y videos: desde múltiples ángulos.
• Entrevistar testigos: por separado, sin presión. Preguntar "¿qué viste?" no "¿quién tuvo la culpa?".
• Revisar documentos: PETS, ATS del día, PETAR, inspección previa de equipos, certificados de capacitación, EMO.
• Recopilar evidencia física: fragmentos rotos, muestras de materiales, registros de equipos (horómetros, GPS).

La investigación debe iniciar dentro de las 24 horas. Si se espera una semana, los testigos olvidan detalles, la escena se contamina.

Paso 2: Describir el accidente (hecho consumado)

Redactar una descripción breve, objetiva, en tiempo pasado:

"El día 15/06/2026 a las 14:20 h, el colaborador Juan Pérez (ayudante de carpintero) cayó desde una altura de 4.5 m al vacío mientras caminaba por el borde de una losa sin baranda. Sufrió fractura de cadera y contusión craneal. Fue trasladado al Hospital Regional."

Sin juicios de valor, sin culpables todavía.

Paso 3: Identificar causas inmediatas (primer nivel)

Preguntar: ¿Qué tuvo que pasar para que ocurriera el accidente?

En el ejemplo:

• Causa A: El trabajador caminó por el borde de la losa.
• Causa B: No había baranda de protección en el borde.
• Causa C: El trabajador no usaba arnés de seguridad.

Estas tres causas son condiciones necesarias: si cualquiera no hubiera existido, el accidente probablemente no ocurría.

Paso 4: Expandir cada causa hacia atrás (segundo nivel)

Por cada causa inmediata, preguntar ¿por qué existió esa condición?

Causa A (caminó por el borde):

• A1: No había otra ruta segura señalizada para llegar al punto de trabajo.
• A2: No recibió inducción específica sobre rutas seguras en esa área.

Causa B (no había baranda):

• B1: El PETS de encofrado no especifica instalación de baranda perimetral antes de iniciar trabajo.
• B2: El supervisor no verificó protecciones colectivas antes de autorizar ingreso.

Causa C (no usaba arnés):

• C1: No se entregó arnés al inicio del turno (registro de entrega de EPP sin firma).
• C2: El trabajador declaró en entrevista que "en obras anteriores nunca usó arnés para caminar, solo para trabajar en altura".

Paso 5: Continuar hacia causas básicas y raíz

Seguir preguntando "¿por qué?" hasta llegar a fallas del sistema de gestión:

A1 (no había ruta señalizada):

• A1.1: El plan de izaje de losa no incluyó diseño de accesos seguros.
• A1.2: El residente de obra no exigió plano de rutas de circulación antes de aprobar el PETS.

B1 (PETS no especifica baranda):

• B1.1: El PETS fue copiado de otra obra sin adaptar a condiciones específicas de este proyecto.
• B1.2: El jefe SSOMA aprobó el PETS sin revisión de campo.

C1 (no se entregó arnés):

• C1.1: El almacén de EPP tenía solo 3 arneses para 8 carpinteros.
• C1.2: La orden de compra de arneses adicionales lleva 2 semanas en aprobación por gerencia.

Aquí aparecen causas raíz:

• Falta de procedimiento para diseñar accesos seguros.
• Cultura de "copiar y pegar" PETS sin adaptación.
• Falta de supervisión de campo por SSOMA.
• Stock insuficiente de EPP crítico.
• Demora en aprobación de compras de seguridad.

Paso 6: Dibujar el árbol

El árbol se dibuja con el evento en la parte superior y las causas ramificándose hacia abajo. Las relaciones se marcan:

• Y lógico: ambas causas deben estar presentes (se representa con línea que une dos ramas antes de subir).
• O lógico: cualquiera de las causas es suficiente (ramas independientes).

En el ejemplo, "no había baranda" Y "el trabajador caminó por el borde" son necesarias simultáneamente para la caída.

Paso 7: Definir acciones correctivas por cada causa raíz

Cada causa raíz debe tener al menos una acción correctiva:

• Causa raíz B1.1 (PETS genérico): "Implementar checklist de revisión de PETS con ítem obligatorio: '¿Se adaptó al área específica? Verificación de campo: Sí/No'".
• Causa raíz C1.1 (stock insuficiente): "Establecer stock mínimo de EPP crítico = 1.2× dotación pico. Alertas automáticas cuando stock < mínimo".
• Causa raíz A1.2 (residente no exigió plano de rutas): "Capacitar a residentes de obra en validación de PETS. Incluir en checklist de aprobación de PETS: '¿Existen rutas de acceso seguras diseñadas?'".

Las acciones deben tener responsable, fecha límite y verificación de eficacia (re-evaluar 30 días después).

Errores comunes en investigaciones

Las investigaciones mal hechas tienen estos defectos:

• Culpar solo al trabajador: "Causa: el trabajador no cumplió el procedimiento." Correcto, pero ¿por qué no cumplió? ¿Sabía del procedimiento? ¿Tenía los medios? ¿Había presión por producción?
• Quedarse en causas inmediatas: "Causa: no usó EPP. Acción: Capacitar en uso de EPP." Eso no previene que vuelva a pasar — hay que llegar a la raíz (¿por qué no se entregó el EPP?).
• Acciones genéricas: "Reforzar cultura de seguridad." Eso no es acción — es deseo. Acción específica: "Incluir 5 minutos de seguridad diaria obligatoria con firma de asistencia".
• No involucrar al accidentado (si sobrevivió): el trabajador sabe más que nadie qué pasó. Si no se le entrevista (con empatía, no con tono acusatorio), se pierde información crítica.
• Investigar solo accidentes, no incidentes: los incidentes (cuasi-accidentes) tienen las mismas causas que los accidentes, pero sin daño. Investigarlos previene accidentes futuros.

Registro de la investigación: RM 050-2013-TR registro N°10 (Perú)

En Perú, la RM 050-2013-TR exige el registro N°10: Investigación de accidentes, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales. Debe incluir:

• Datos del trabajador (nombre, puesto, antigüedad).
• Fecha, hora, lugar del evento.
• Descripción del evento.
• Clasificación (accidente leve / incapacitante / mortal / incidente peligroso).
• Parte del cuerpo lesionada, naturaleza de la lesión.
• Agente causante.
• Árbol de causas o método equivalente.
• Medidas correctivas, responsables, plazos.
• Firma del investigador, del jefe de área, del SSOMA, del trabajador (si puede firmar).

El registro debe archivarse por 10 años. SUNAFIL lo pide en inspecciones post-accidente.

Cómo Wallet centraliza investigaciones de accidentes

Wallet incluye un módulo de investigación de accidentes donde el jefe SSOMA:

• Registra el evento con formulario estructurado (fecha, hora, lesionado, testigos).
• Carga fotos de la escena.
• Construye el árbol de causas con herramienta gráfica (arrastrar y conectar nodos).
• Asigna acciones correctivas con responsable y fecha límite.
• Vincula las acciones al registro de no conformidades (registro N°9 de la RM 050-2013-TR).

El sistema alerta cuando una acción correctiva está próxima a vencer sin evidencia de cierre. En la siguiente sesión del Comité de SST, el dashboard muestra cuántas investigaciones están abiertas, cuántas tienen acciones vencidas, cuántas están cerradas con eficacia verificada.

Esa trazabilidad — evento → investigación → acciones → cierre → verificación — es manual y propensa a olvido en Excel. En Wallet, es automática.

Conclusión

La investigación de accidentes no es un ejercicio burocrático — es la forma de aprender de los errores y evitar que se repitan. El método del árbol de causas, aplicado con rigor, convierte un evento trágico en conocimiento organizacional que salva vidas futuras. Si tu equipo necesita centralizar investigaciones, construir árboles de causas, y hacer seguimiento automático a acciones correctivas, solicitá una demo.