Investigación de accidentes: método de los 5 porqués en contratistas

Resumen ejecutivo

El método de los 5 porqués es una herramienta de investigación de accidentes que identifica la causa raíz mediante preguntas iterativas. En lugar de detenerse en el error humano, el método busca las fallas organizacionales, de diseño o de sistema que permitieron que el error ocurriera. Para contratistas, esto convierte un accidente en aprendizaje organizacional y prevención de recurrencia.

¿Qué es el método de los 5 porqués?

Desarrollado por Sakichi Toyoda (fundador de Toyota) en los años 1930, el método consiste en preguntar "¿por qué?" de forma sucesiva ante cada respuesta, hasta llegar a la causa raíz del problema. La premisa: la mayoría de los accidentes tienen causas subyacentes que van más allá del acto o condición inmediata.

Ejemplo clásico en manufactura:

• Problema: La máquina se detuvo.
• ¿Por qué? Porque se sobrecargó y saltó el fusible.
• ¿Por qué? Porque el rodamiento no estaba lubricado.
• ¿Por qué? Porque la bomba de lubricación no funcionaba.
• ¿Por qué? Porque el eje de la bomba estaba desgastado.
• ¿Por qué? Porque no hay filtro, y entran partículas metálicas que desgastan el eje.
• Causa raíz: Falta de filtro en el sistema de lubricación.
• Acción correctiva: Instalar filtro y agregar inspección de filtro al programa de mantenimiento preventivo.

Sin los 5 porqués, la solución habría sido "reemplazar el fusible" — y el problema se repetiría.

Aplicación en investigación de accidentes de trabajo

En SSOMA, el método se usa para evitar conclusiones superficiales que culpan al colaborador sin atacar la causa sistémica.

Caso ejemplo: caída desde altura en obra de construcción

Evento: Colaborador cae desde andamio de 3.5 metros, fractura de fémur.

Primer porqué: ¿Por qué cayó?

Respuesta: Porque no estaba usando arnés de seguridad.

Segundo porqué: ¿Por qué no estaba usando arnés?

Respuesta: Porque no tenía arnés asignado ese día.

Tercer porqué: ¿Por qué no tenía arnés asignado?

Respuesta: Porque el almacén de obra no tenía stock disponible.

Cuarto porqué: ¿Por qué el almacén no tenía stock?

Respuesta: Porque no hay sistema de control de inventario de EPP crítico, y se agotó sin que nadie se diera cuenta.

Quinto porqué: ¿Por qué no hay sistema de control de inventario?

Respuesta: Porque el procedimiento de obra asume que el almacenero reporta manualmente cuando detecta stock bajo, pero no hay trigger automático ni responsable definido de revisión semanal.

Causa raíz: Ausencia de sistema de control de inventario de EPP con alertas automáticas y responsable asignado.

Acciones correctivas:

1. Implementar sistema de inventario de EPP crítico con nivel mínimo de stock y alerta automática.
2. Asignar responsable semanal de auditoría de stock (supervisor SSOMA).
3. Agregar check diario en ATS: "¿Todos los miembros de la cuadrilla tienen EPP completo antes de subir a andamio?".
4. Capacitar a almacenero en procedimiento de reposición con lead-time de 48 horas.

Si la investigación se hubiera detenido en el primer porqué, la acción habría sido "sancionar al colaborador por no usar arnés" — y el próximo colaborador habría caído por la misma razón.

Errores comunes al aplicar los 5 porqués

1. Detenerse en la causa humana

"El operador no usó arnés" no es causa raíz — es síntoma. La causa raíz es qué en el sistema permitió que el operador llegara a esa situación.

2. Saltar niveles de causalidad

Ir directamente de "cayó del andamio" a "falta de cultura de seguridad" es un salto lógico que omite causas intermedias accionables.

3. Aceptar "porque sí" como respuesta

"¿Por qué no hay stock de arneses?" → "Porque nadie compró" no es suficiente. Hay que seguir: "¿Por qué nadie compró?" → "Porque no hay procedimiento de compra automática cuando el stock baja de X unidades".

4. Buscar un solo culpable

Los accidentes en construcción y minería rara vez tienen una sola causa. Aplicar los 5 porqués en paralelo para cada factor contribuyente (acto inseguro, condición insegura, falla de supervisión) da un análisis más completo.

5. No documentar el razonamiento

Si no queda registro escrito de cada "porqué" y su respuesta, la investigación pierde valor como herramienta de aprendizaje organizacional.

¿Qué exige la regulación LATAM sobre investigación de accidentes?

Perú (Ley 29783, DS 005-2012-TR, RM 050-2013-TR)

• Obligación: investigar todo accidente de trabajo (leve, incapacitante, mortal) y todo incidente peligroso.
• Plazo: máximo 10 días calendario desde el evento.
• Participantes: comité de SST, representantes del área afectada, SSOMA.
• Formato: Formato 1 de la RM 050 (registro de accidentes), que incluye "causas que originaron el accidente" y "medidas correctivas".
• Enfoque: la norma no prescribe método, pero exige identificar causas inmediatas y causas básicas (raíz).

Colombia (Decreto 1072 de 2015, Resolución 1401 de 2007)

• Obligación: investigar todo accidente de trabajo mortal, grave o que genere amputación, en máximo 15 días.
• Formato: Formato de investigación de accidente de trabajo (FURAT).
• Causas: el FURAT exige clasificar causas en inmediatas, básicas y remotas.

Chile (Ley 16.744, DS 101)

• Obligación: investigar accidentes graves, fatales o con tiempo perdido.
• Plazo: no definido en ley, pero la mutualidad exige reporte dentro de 24 horas y cierre de investigación en 15 días.
• Método: la mutualidad sugiere análisis de causa raíz, sin prescribir técnica específica.

México (Reglamento Federal de SST, NOM-019-STPS-2011)

• Obligación: investigar accidentes con días de incapacidad o defunción.
• Formato: no hay formato oficial federal, pero las comisiones de seguridad deben documentar causas y acciones preventivas.

En todos los casos, la identificación de causa raíz es el núcleo de la investigación — y los 5 porqués es uno de los métodos aceptados.

Cómo documentar los 5 porqués en el formato de investigación

Una buena práctica es incluir una tabla en el informe de investigación:

Nivel	Pregunta	Respuesta	Evidencia
1	¿Por qué ocurrió el evento?	Colaborador cayó desde andamio	Testimonio, fotos del andamio
2	¿Por qué cayó?	No usaba arnés	Revisión de EPP post-evento
3	¿Por qué no usaba arnés?	No tenía arnés disponible	Registro de entrega de EPP vacío
4	¿Por qué no tenía arnés disponible?	Almacén sin stock	Inventario físico
5	¿Por qué almacén sin stock?	No hay control automático de inventario	Revisión de procedimiento de compras

Esta tabla debe acompañar el Formato 1 (Perú) o FURAT (Colombia) como anexo técnico.

Cómo Wallet facilita la trazabilidad de investigaciones

Wallet permite crear un registro de investigación de accidente vinculado al evento reportado en bitácora SSOMA. El módulo de investigación incluye campos estructurados para:

• Descripción del evento.
• Clasificación (leve, incapacitante, mortal, incidente peligroso).
• Análisis de causa raíz con método seleccionable (5 porqués, espina de pescado, árbol de causas).
• Tabla de causas inmediatas, básicas y remotas.
• Acciones correctivas con responsable y fecha de cierre.
• Seguimiento del estado de cada acción (abierta, en progreso, cerrada, verificada).

Cuando se cierra la investigación, el sistema puede generar el reporte en formato PDF con el layout del Formato 1 de RM 050 o FURAT, listo para auditoría de SUNAFIL o Ministerio de Trabajo.

La ventaja operativa: si ocurre un accidente similar 6 meses después, el investigador puede buscar en la base de datos de Wallet "caída desde andamio" y revisar qué causas raíz se identificaron antes, qué acciones se implementaron, y si fueron efectivas. Eso es aprendizaje organizacional auditable — imposible de lograr con investigaciones en Word archivadas en carpetas de Drive.

Conclusión

El método de los 5 porqués convierte la investigación de accidentes en una herramienta de mejora continua. Para contratistas y mandantes, aplicarlo correctamente significa pasar de culpar al "operador descuidado" a corregir fallas sistémicas que previenen recurrencia. Si estás evaluando cómo digitalizar el ciclo completo de reporte-investigación-cierre de acciones con trazabilidad auditable, solicitá una demo de Wallet.