Investigación de incidentes: método del árbol de causas en SSOMA

Resumen ejecutivo

El método del árbol de causas es una técnica de investigación de accidentes que construye un diagrama lógico de las causas inmediatas, básicas y organizacionales que convergieron para producir el evento. A diferencia del método de los "5 porqués" o el diagrama de Ishikawa, el árbol de causas exige evidencia verificable de cada relación causal y previene la búsqueda de culpables.

¿Por qué el "error humano" no es una causa raíz?

La mayoría de las investigaciones de accidentes terminan con una conclusión similar: "el trabajador no usó el EPP" o "el operador no siguió el procedimiento". Esto identifica el acto inseguro, pero no explica por qué ocurrió.

El método del árbol de causas parte del principio de que el error humano es siempre el resultado de factores del sistema:

• ¿El trabajador fue capacitado adecuadamente en el procedimiento?
• ¿El EPP estaba disponible y en buen estado?
• ¿El supervisor verificó el cumplimiento del procedimiento?
• ¿Había presión de tiempo que incentivara tomar atajos?
• ¿El procedimiento es realista y ejecutable en las condiciones reales de trabajo?

Esas son las causas raíz — las condiciones organizacionales que permitieron que el error humano ocurriera.

Pasos del método del árbol de causas

1. Recolección de hechos

Inmediatamente después del accidente, el equipo investigador debe recolectar hechos verificables, no opiniones:

• Entrevistas: hablar con el trabajador accidentado (si es posible), testigos, supervisor, otros trabajadores de la cuadrilla
• Inspección del lugar: fotografiar el lugar del accidente sin alterar evidencia, medir distancias, identificar condiciones del entorno (iluminación, ruido, temperatura)
• Revisión de documentos: PETS aplicable, ATS del día, registros de mantenimiento del equipo, capacitaciones del trabajador
• Análisis de equipo: revisar el estado del equipo involucrado (herramientas, maquinaria, EPP)

Cada hecho debe poder responderse con "sí" o "no", no con "quizás". Ejemplo:

• ✅ Hecho verificable: "El trabajador no portaba arnés de seguridad al momento del accidente (confirmado por testigos y foto)"
• ❌ No verificable: "El trabajador probablemente olvidó ponerse el arnés"

2. Construcción del árbol de causas

El árbol se construye de atrás hacia adelante, desde el accidente hacia las causas:

1. Evento no deseado (accidente): se coloca en la parte superior del diagrama
2. Causas inmediatas: condiciones y actos inseguros que directamente produjeron el evento (última barrera que falló)
3. Causas básicas: factores personales y de trabajo que permitieron que las causas inmediatas existieran
4. Causas raíz: factores organizacionales y del sistema de gestión que permitieron que las causas básicas persistieran

Cada relación causal debe conectarse con evidencia. Se pregunta: "¿Este hecho fue necesario para que ocurriera el evento?" Si la respuesta es sí, se conecta. Si no, se descarta.

3. Validación de relaciones causales

Cada rama del árbol debe pasar dos pruebas:

Prueba de necesidad: ¿El evento habría ocurrido sin esta causa? Si la respuesta es "no", la causa es necesaria y se mantiene en el árbol.

Prueba de suficiencia: ¿Esta causa sola explica el evento, o se necesitan otras causas simultáneas? Si se necesitan otras, se dibujan como ramas paralelas que confluyen.

Esto evita árboles lineales simplistas ("olvidó el arnés → cayó → falleció") y genera árboles complejos que muestran la convergencia de múltiples fallas.

4. Identificación de causas raíz

Las causas raíz están en la base del árbol — son las que no tienen causas anteriores o las que conectan con fallas del sistema de gestión:

• Falta de procedimiento escrito para la tarea
• Procedimiento inadecuado (no refleja las condiciones reales de trabajo)
• Falta de capacitación del trabajador en el procedimiento
• Falta de supervisión del cumplimiento del procedimiento
• Presión de producción que incentiva saltarse controles
• Equipos o herramientas inadecuadas para la tarea
• Mantenimiento deficiente de equipos de protección
• Falta de inspecciones pre-operacionales

Estas son las causas sobre las que se deben diseñar acciones correctivas.

Diferencias con otros métodos de investigación

Árbol de causas vs. 5 Porqués

Los "5 Porqués" preguntan repetidamente "¿por qué?" hasta llegar a la causa raíz. Es rápido pero subjetivo — dos investigadores pueden llegar a causas raíz diferentes.

El árbol de causas exige evidencia para cada relación causal y permite que múltiples causas converjan, lo que refleja mejor la realidad de accidentes complejos.

Árbol de causas vs. Ishikawa (espina de pescado)

El diagrama de Ishikawa organiza causas potenciales en categorías (personas, métodos, materiales, máquinas, entorno, medición). Es útil en la etapa de brainstorming, pero no valida qué causas realmente contribuyeron al evento.

El árbol de causas solo incluye causas con evidencia verificada, lo que lo hace más adecuado para investigaciones formales exigidas por autoridades.

Redacción de acciones correctivas efectivas

Cada causa raíz debe generar una acción correctiva. Una acción correctiva efectiva es:

Específica: no "mejorar la capacitación", sino "implementar módulo de capacitación práctica en uso de arnés con duración de 4 horas, obligatorio para todo trabajador que ejecute trabajo en altura"

Con responsable y plazo: "Responsable: Jefe SSOMA. Plazo: 30 días"

Medible: "Indicador de cumplimiento: 100% de trabajadores autorizados para trabajo en altura con certificado de capacitación práctica en arnés"

Que ataque la causa raíz: si la causa raíz es "falta de supervisión", la acción correctiva debe ser fortalecer la supervisión (aumentar frecuencia de inspecciones, capacitar a supervisores, implementar checklist), no solo "amonestar al supervisor"

Jerarquía de controles en acciones correctivas

Las acciones correctivas deben diseñarse según la jerarquía de controles, priorizando:

1. Eliminación: eliminar la tarea o el peligro (ejemplo: automatizar una tarea que requiere trabajo en altura)
2. Sustitución: reemplazar por un método más seguro (ejemplo: usar plataforma elevadora en lugar de escalera)
3. Controles de ingeniería: barreras físicas (ejemplo: instalar líneas de vida permanentes)
4. Controles administrativos: procedimientos, capacitación, señalización
5. EPP: última línea de defensa

Si la acción correctiva es solo "reforzar el uso de EPP", el investigador no llegó a la causa raíz.

Plazos de investigación según normativa LATAM

• Perú (Ley 29783): accidentes de trabajo deben investigarse en un plazo máximo de 10 días calendario
• Colombia (Decreto 1072): accidentes graves o mortales deben investigarse de inmediato, con informe preliminar en 48 horas
• Chile (DS 594): el Comité Paritario debe participar en la investigación, sin plazo específico pero exigible en fiscalización
• México (NOM-019-STPS-2011): la investigación debe completarse antes de reanudar actividades en el área afectada

Errores comunes en investigaciones

Error 1: Conclusión pre-definida. El investigador ya decidió que "fue culpa del trabajador" antes de recolectar evidencia.

Error 2: Árbol lineal. El árbol tiene una sola rama — no refleja la convergencia de múltiples fallas.

Error 3: Causas sin evidencia. El árbol incluye "probablemente" o "es posible que" — solo hechos verificables deben incluirse.

Error 4: Acciones correctivas genéricas. "Reforzar la cultura de seguridad", "concientizar a los trabajadores" — no son acciones medibles ni atacan causas raíz específicas.

Error 5: No hacer seguimiento. Se redactan acciones correctivas, pero no se verifica su implementación ni su eficacia.

Cómo Wallet ayuda en la gestión de investigaciones

Wallet permite registrar cada incidente con fecha, descripción, trabajadores involucrados y subir fotos del lugar. El sistema genera un flujo de aprobación para el informe de investigación (con árbol de causas adjunto) y asocia las acciones correctivas a responsables con plazo. Las acciones quedan visibles en el dashboard de SSOMA con estado: abierta, en ejecución, cerrada, verificada.

Para mandantes con múltiples contratistas, el sistema consolida las investigaciones de todos los contratistas y permite identificar causas raíz recurrentes a nivel de proyecto (por ejemplo, "falta de supervisión" aparece como causa raíz en 6 de 10 investigaciones del último trimestre — eso indica un problema sistémico que el mandante debe atender).

Conclusión

El árbol de causas convierte la investigación de accidentes en una herramienta de aprendizaje organizacional. Cuando se hace bien, no busca culpables — busca fallas del sistema que, corregidas, evitarán que el accidente se repita. Eso es prevención real. Si necesitás centralizar las investigaciones de tus contratistas y hacer seguimiento a las acciones correctivas, solicitá una demo de Wallet.